Aanmeldformulier

Naam

Straat

Postcode

Bv. 1234 AB

Woonplaats

Geslacht

Man

Vrouw

Telefoonnummer

Emailadres

Met hoeveel personen komt u?

Meldt zich aan voor

Ledenvergadering

World Kidney Day

Themadag

Bootreisje

Kerstdiner

Wil graag CAPD wisselen

Ja

Nee

Neemt een rolstoel/rollator mee

Ja

Nee

Zit in een rolstoel

Ja

Nee

Heeft een speciaal dieet nodig

Ja

Nee

Zo ja, welk dieet?

Captcha

Dit is om te voorkomen dat robots het formulier oneigenlijk gebruiken.