Inschrijvingsformulier Nierpatiëntenvereniging Zwolle

Naam

Voorletter(s)

Straat

Postcode

Bv. 1234 AB

Woonplaats

Geslacht

Geboortedatum

Telefoonnummer

IBAN

Emailadres

Meldt u zich aan als...

Als lid voor € 30,00 incl. het blad Nier Magazine NVN (6x p.j.)

Als lid van de vereniging voor € 20,00 zonder het blad Nier Magazine

Donateur van de vereniging voor minimaal € 15 per jaar (zonder rechten)

U bent nierpatiënt en behoort tot de categorie:

Opmerking / toelichting

U bent zelf geen nierpatiënt, maar staat in relatie tot de nierpatiënt als

Type de code over

Dit is om te voorkomen dat robots het formulier oneigenlijk gebruiken.